ANTICHAT - Показать сообщение отдельно - Нужно написать пару строк кода

есть форма

Код:

<form method='post' action='index.php' method='post'>          <tr><td align="right">Отправляемая сумма:</td><td>  		<input type='text' name='goods' size='20'>   		</td></tr>  		После суммы в той же строке укажите валюту..</font><hr>          <tr><td align="right">Фамилия:</td><td><input type='text' name='surname' size='20'></td></tr>          <tr><td align="right">Имя:</td><td><input type='text' name='name' size='20'></td></tr>          <tr><td align="right">Отчество:</td><td><input type='text' name='patronymic' size='20'></td></tr>            <tr><td align="right">Номер паспорта:</td><td><input type='text' name='country' size='20'></td></tr>          <tr><td align="right">Серия паспорта:</td><td><input type='text' name='city' size='20'></td></tr>          <tr><td align="right">Телефон (мобильный или домашний):</td><td><input type='text' name='phone' size='20'></td></tr>          <tr><td colspan="2"><input type='submit' value='Заказать'></td></tr>      </form>

мне нужно сделать чтобы Сумма встала в следующем коде за место $pay ,ФИО номер паспорта и серия заполнились в этом коде за место $dan

т.е. после заполнения формы чтобы нажать к примеру "ЗАКЗАТЬ" открывалась страничку и чтобы была кнопка и на нее нажать и там в примечаниии уже было все написано.....

Код:

<input type=button value="$pay" onClick="location.href='wmk:payto?Purse=Z111111111111&Amount=$pay&Desc=
$dan&BringToFront=Y'; "></p>

буду признателен!