Написать форму обратной связи на php

[pipxak]

Нужно написать или переделать какую нибудь форму обратной связи на php примерно с таким содержанием

http://i071.radikal.ru/1003/66/686db9c10d4f.jpg

В верхнем окошке надо сделать выподное меню 10 пунктов из цифр
Во второй окне надо чтоб скрипт автоматически показывал нужную цифру в зависимости от первого выбора (в выподном меню выбираешь 10 во второй строчке выскакивает 12, выбираешь 20 выскакивает 24, и тд и тп)
остальные четыре обычные текстовые поля.
Ну и чтоб отправлял на мыло мне

Кто нибудь возьмется? сколько будет стоить?
icq ххххххх или тут

[pipxak]

Все, человек взялся

[Dr.Brain]

Html

<form method=get action=index.php>
<input type=text name="tvoenazv">
тут остальное
<input name=submit type=submit>


php
$tvoenazv = $_REQUEST["tvoenazv"];
и теперь функцией mail()